彭阳县乡镇卫生院改革与发展情况调研报告

乡镇卫生院是农村三级医疗卫生网络的枢纽,承担着农村预防保健、基本医疗以及公共卫生服务等重要职能,为方便农民就医、保障农民健康,发挥着极为重要的作用。 为进一步了解全县乡镇卫生院建设与发展状况，以王洼中心卫生院为调研蓝本，通过对其业务和公共卫生职能运行状况进行全方位地了解和分析,提出关于乡镇卫生院建设与发展的粗浅建议，以期对农村医药卫生体制改革和农村医疗卫生事业发展有所裨益。

一、基本现状

王洼中心卫生院始建于20世纪50年代，位于彭阳县北部，距离县城约50公里，北部和甘肃省环县毛井乡、芦草洼乡接壤，是一所集基本医疗、预防保健、健康教育、卫生监督等工作为一体的乡镇中心卫生院，属彭阳县北部乡镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗定点医疗机构，能开展甲状腺切除、子宫全切、剖宫产、股骨干骨折切开复位内固定术、腰椎骨折切开内固定术等手术。服务本县北部王洼、交岔、罗洼、小岔、冯庄、草庙、孟塬六个乡镇及王洼煤矿一矿、二矿、三矿三个矿区和环县周边接壤的部分乡镇近10万人口，服务面积约1000平方公里。医院占地总面积约9000平方米、业务用房3569平方米。床位50张，床位使用率98%，固定资产553．11万元。万元以上设备20余台件，2009年医疗收入540.25万元，人均15.9万元。现有正式职工30名，聘用卫生人员17名。其中中级以上职称11人，占37%；大专以上文化程度24人，占80%，医院设有内、外、妇、儿、中医、辅助等6个业务科室。现拥有300mAX光机、彩超、心电图机、全自动麻醉机、全自动生化分析仪、全自动血球计数仪、尿分析仪、脑地形分析仪、空气消毒机、高频电刀等常规医疗设备。

（一）职工学历、职称结构分布

表1 所示, 从学历、职称分布来看, 职工中具有中专学历者占总人数的60%, 具有初级职称者占总人数的43%,高级职称的人数只占0.3%。特别值得注意的是, 还有小部分职工群体仅接受高中及以下层次教育，有近3%的职工属于无职称系列。

表1     2007-2009年彭阳县王洼中心卫生院职工学历\职称分布                      

项目/年份                  2007 年          2008年         2009年     

学历

本科                        4                4               4

专科                        0                0               0

中专                        18               18              18

高中及以下                  8                8               8

职称

高级                         0                1              1

中级                        10               16              16

初级                        12                8               8

员级                        8                 5              5                

（二） 工作效率与医疗费用情况

表2 所示, 横向比较来看, 实施合作医疗后的门诊总人次、住院总人次、人均业务量等指标明显高于实施合作医疗前的; 纵向比较来看,门诊总人次、人均业务量逐年均呈递增趋势。从医疗费用角度分析, 次均门诊费用均维持在18 元左右, 前后差别不大。

表2   2003年-2009年王洼中心卫生院业务工作效率比较                                 

 指标/年份              新农合实施前               新农合实施后

2003    2004   2005     2006     2007     2008      2009

年门诊总人次   12325   15460  16250   21546     24193    28434    31142

门诊人次/年/医生1027    1288   1354    2155      2419     2843    3114

均次门诊费用    16      16     20      17        18       17       18

年住院总人次   963      1161   1253    1536      2168     2910     3218

住院费用（元） 426      468    562     635       653      789      843    

人均业务工作量  3963    4187    5162   7927      11118    17775    19654

病床使用率(%) 30      36    45     58       75      88     98                                                          

注：人均业务工作量：[年病床工作日+（年门诊人次数÷3）÷年末工作人员数]

（三）财务收支状况

表3 所示,总收入逐年上升, 总支出也不同程度的逐年上升。对比近三年数据,基本都处于收支平衡,药品收入占总收入的比例是一个较为敏感的指标, 不难看出,药品收入占业务收入的比例达到41%- 63%之间, 徘徊在一个高位水平。但2006年10月开展药品“三统一”工作以来，药品价格明显降低，“三统一”目录药品计划申购率、使用率均达到100%以上，60日内中标药品回款率100%，药品收入占总收入比例明显下降。

表3     2007-2009年王洼中心卫生院经营收支情况                                                  

指标/年份                    2006年      2007年          2008年          2009年

总收入（万元）               209.24       354.86           493.71            666.50

其中财政补助占总收入比例（%）  29           25              19               18.9

（公共卫生事业经费补助）

业务收入(万元)               149.07        266.05          398.00            540.25

其中药品收入占业务收入比例（%） 63         53              43              41

其中医疗收入占业务收入比例（%） 37         47              57              59

总支出（万元）                208.71       354.86           500.29            671.4

其中医疗业务支出（万元）      138.49       228.01           279.80            420.16

其中预防保健支出（万元）      3.21         7.26            11.81             13.55

收入总额/支出总额              0.98           1             0.96             0.96                                                 

（四）资产负债状况

表4 所示, 总资产额和总负债额均较高, 2007 年净资产规模比2009年明显有所扩大。从长期偿债能力角度分析, 卫生院资产负债率控制在20%以下。

表4  2007年---2009年王洼中心卫生院资产负债情况                                 

指标/年份                       2007              2008           2009

总资产（万元）                 256.25            301.02          437.42

其中固定资产（万元）           216.96            252.94          349.63

总负债（万元）                 18.77              20.93           23.29

净资产（万元）                 237.48             280.09           414.13

资产负债率 （%）                7                 7             5                                                  

（五）公共卫生工作状况

表5 所示,疾病预防控制工作业务量逐年递增，妇幼保健系统管理逐年提高，卫生监督覆盖逐年扩大，基本公共卫生为群众提供9类33项服务，对4种慢性病病人（高血压病、糖尿病病人、结核病人、精神病患者）建档专案管理率逐年提高。健康教育知识知晓率达到98%，健康知识普及率达99 %，群众对健康需求越来越高。

公共卫生服务指标示意图

表（1）    2007年-----2009年疾病控制指标示意图( /%)                                          

表（2）      2007---2009年卫生监督指标示意图 ( /%)                                             

表（3）      2007---2009年妇幼保健工作服务指标示意图 (  /%)                                  

表（4）    2007---2009年孕产妇死亡率示意图 (   /10万)                                       

表（5）     2007---2009年度5岁以下儿童死亡率示意图 （   /1000）                   

二、管理运行机制

彭阳县于2006年启动实施新型农村合作医疗和药品“三统一”工作，2007年推行乡镇卫生院人事制度改革，目前管理运行机制主要是：

（一）推行院长聘任制

按照“公开招聘、公平竞争、择优聘用”原则，从全县卫生系统公开选拔政治素质高、业务能力强、管理能力好的专业技术人员担任乡镇卫生院院长职务。在聘期内享受院长津贴，一般乡镇卫生院每月100元，中心卫生院每月150元。同时，对院长实行任期目标责任制，县卫生局与受聘院长签订聘用合同和任期目标责任书，明确了院长的权利和义务，按照责任书对院长进行管理和考核，对工作业绩突出、考核优秀的可连聘连任，对考核末尾的第一年黄牌警告，第二年连续末尾的，实行免职。

（二）推行全员聘用制

根据乡镇卫生院编制和设定的岗位，按照“公开、公平、公正、竞争、择优” 的原则，对一岗一人者，实行双向选择；对一岗多人者，在双向选择的基础上，采取综合考评的办法对专业技术人员和工勤人员实行公开竞争上岗。竞争上岗结束后，由乡镇卫生院院长与竞聘上岗人员签订聘用合同，并由人事劳动部门进行签证，聘用期为三年

（三）推行收入分配改革

卫生院职工工资由财政全额保障，同时为调动干部职工工作积极性和创造性，解决干多干少一个样，干好干坏一个样的问题，将人员基本工资(岗位工资和薪级工资)的30%和月度奖金及部分业务纯收入与考勤、岗位和绩效挂钩。一方面，将职工月度奖金作为考勤工资，按月兑现。另一方面，将职工基本工资的15%和业务收入的20%作为岗位工资，按照工作岗位特点、性质、工作量大小等设定岗位津贴。第三，将职工基本工资的15%作为绩效工资，根据职工的工作量、任务完成情况半年考核兑现一次，体现多劳多得，优劳优酬。

三、成效分析

（一）有效解决了群众看病难看病贵的问题

从表2统计数据可以看出，新型农村合作医疗和人人享有基本医疗卫生服务等惠民政策的实施，人民群众切实得到了实惠，从根本上解决了群众“小病抗，大病躺，疑难杂症等死亡”等“看病难、看病贵”的问题，从2006年新型农村合作医疗实施以来，每年的门诊及住院病人呈明显递增趋势，老百姓的医疗需求逐步得到保障。

（二）基本医疗卫生服务扎实有效

2009年全面推行基本公共卫生服务，实施妇幼卫生“四免一救助”；确定“两个包”服务，为群众提供9类33项基本公共卫生服务，免就诊挂号及视、触、扣、听等物理检查费，按成本提供30种一般性疾病诊疗和120种药品的基本医疗服务，对常见病、多发病门诊诊疗服务和慢性病门诊费用补偿；实行了“一户一证、就近看病、价廉用药、每次一元”的看病方针，方便了老百姓在家门口看病取药；从进一步明确乡镇卫生院的功能定位、充分利用现有农村卫生资源的角度出发, 开展健康教育、健康体检、慢性病管理及家庭病床服务等, 这些公共和准公共物品的供给不仅符合政府和广大农村居民的价值目标, 同时也提高了乡镇卫生院的业务量和收入来源, 呈现多赢的局面。

（三）公共卫生服务网络进一步加强

各项业务工作开展有序，预防保健工作初见成效。传染病防治工作得到进一步巩固。实施传染病网络直报，计划免疫工作水平明显提高，计划免疫接种率均达到90％以上。同时，积极推广计划外疫苗的接种，对防止疫情发生，保障幼儿及学生身体健康起到了良好的作用。孕产妇死亡率降至50/10万以内。卫生监督管理水平逐年提高。卫生许可证持证率、从业人员健康证持证率高达90%以上。

四、问题分析

（一） 职工学历、职称偏低，人员结构不合理

从表1统计情况来看, 王洼中心卫生院职工以中专学历、初级职称人数居多,拥有本科学历 4名和高级职称1名，高学历、高职称人员相对较少。2000年以来，国家取消了大中专毕业生分配政策，加之受人员编制所限，期间新录用人员很少，造成医护人员年龄结构偏大，“断层”现象严重。村级防保员年龄大部分在60岁左右，个别已达70岁。

（二）预防保健工作人员业务素质偏低

一是学历层次低。无论是乡镇卫生院防保人员还是村级防保员学历偏低，在一定程度上制约着防保工作的质量。二是专业结构不合理。在具有学历的业务人员中，公共卫生或预防医学专业毕业的人数很少。工作人员知识结构老化，对相关法律、法规以及专业知识的运用能力不够，缺少能主动应用卫生统计和流行病学等相关知识的人才，缺少开展疾病监测、统计、预测及效果评价的人才。三是卫生院编制少，人员紧缺，无法派人外出进修学习，更新知识。四是防保工作人员兼职现象严重。有的一身兼二、三职，严重影响工作的开展。四是防保工作人员的协调意识、全局意识不强。往往都是将一项或几项预防保健业务落实到某个工作人员身上，并独自开展工作。而预防保健工作往往具有较强的季节性，造成闲时无事做，忙时乱应付。

（三）片面追求经济利益, 存在重医轻防现象

从表3统计数据来看, 医疗和药品收入占乡镇卫生院总收入的比例平均达到37%和43%，支出中用于预防保健支出的数额很低，原因是预防保健量大、面广、经济效益低 ，重医轻防现象明显。

（四）部分业务工作质量不高

乡镇卫生院侧重医疗服务，侧重业务收入的增加，从而忽视或不愿承担公共卫生管理、初级卫生保健、社区卫生服务、疾病控制和卫生监督等职能，导致公共卫生职能的落实不到位。由于农村妇幼保健、计划免疫为有偿服务，对卫生院来讲是一个不可或缺的经济来源，所以这两项工作基本能得到落实，但对农村其他公共卫生防保职能，如：部分传染病的防治、农村医疗市场管理、农民的健康教育、农民集体就餐卫生督导等工作，虽然政府给予一定的财政补助，但这些工作既需要投入人力、财力，又不会产生任何自身经济效益，大多只是受考核制度的约束而被动应付，缺乏应有的主动性、积极性、创造性和工作热情。

（五）应对突发公共卫生事件能力弱

王洼中心卫生院服务人口近10万，服务面积约1000平方公里，尤其是辖区内有三个大型煤矿区和石油开采区，目前业务用房仅3569平方米，病床50张，床位使用率达到了98%，已处于饱和状态，重要诊疗设备配备率较低，近几年因安全事故来院就诊人数呈逐年上升趋势，如发生较大公共突发事件，卫生院的条件无法应对和处理。

（六）群众医疗需求与保障能力之间的矛盾较为突出

一是彭阳县山大沟深，群众居住分散，交通不便，尤其北部乡镇更为如此，群众患病外出就医难度很大，都希望在附近医院治疗。二是同一病种在乡镇卫生院、县级及其他上级医院的治疗费用有较大差距，同时新型农村合作医疗的报销比例也差距较大，增加了群众在乡镇卫生院的就医需求（详见附表）。三是随着农民生活水平、健康意识的快速提高，增加了群众的就医需求。从目前卫生院的硬件设施来看，保障能力仅为50%左右。

不同医院手术价格对照一览表        单位：元

注：卫生院报销80%，二级医院报销70%，三级报销35%，

卫生院起付费140元，二级医院起付费200元，三级医院起付费350元。

五、建议与措施

（一）建立人才选拔与培养的良性机制

人才的选拔与培养是乡镇卫生院改革与发展的最关键因素。一方面要坚决贯彻有关政策, 鼓励高等医学院校定向培养从事农村卫生工作的专门人才, 通过制定切实的优惠措施把具有专科及以上学历的医学院校毕业生引向农村基层, 同时积极聘用或返聘城市过剩的高职称人才。另一方面, 有关部门和医院管理者还要为这些具有较高学历层次的人才提供舒适的工作环境, 保障他们的工资福利待遇, 并为他们做好职业生涯设计, 特别是基层卫生人员的职称晋升等, 提供多层次的培训机会, 增强他们对自身工作未来发展的信心,以提高他们服务农村基层的工作积极性, 真正做到下得来、留得住、用得上。第三方面，政府确定一定编制岗位，每年拿出部分资金，定额定岗补助，并交纳必要的“保险”金，由用人单位自主择优选拔优秀人才，解决人员编制紧缺和人才断层问题，努力形成“高、中、低”，老、中、青相协调的“梯次”人才队伍。通过增编等手段让卫生院能有人外出进修学习，更新知识结构，就地解决农民的疾病诊疗问题。

（二）进一步增加政府公共卫生投入

 从调查结果来看，王洼中心卫生院财政补助占总收入的比例没有超过30%,更多依靠业务收入作为补偿途径。根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》,要坚决贯彻乡镇卫生院的公益性原则，政府应提高对公立乡镇卫生院提供公共卫生和基本医疗的经费, 并在房屋建设、设备购置等方面予以扶持, 同时加大城市卫生支农和扶贫力度, 改善农村基层医疗卫生机构的工作条件, 使其至少保本或微利经营, 控制经营风险, 构建完善的农村卫生服务网络体系。

（三）建立乡镇中心卫生院应急保障体系

针对近年来国内重大突发事件频繁发生，尤其是贫困山区交通不便，应急保障能力弱的实际，要拓宽中心卫生院职能，提高医疗设备配备和基础建设水平，把中心卫生院作为“第一环节、第一阵地”来打造。

（四）切实注重村级公共卫生体系建设

坚持从实际出发，突出重点，紧紧抓住机构设置、规范服务、队伍建设等关键环节，创造性地开展工作。充分利用现有卫生资源，统筹规划，加强村级阵地建设，实行以村为范围，家庭为单位，以需求为导向，妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以人的健康为中心，融预防、保健、健康教育、计划生育技术指导和常见病、多发病、慢性病的治疗和康复服务为一体的村级卫生服务。

（五）加大预防保健经费补偿力度

合理解决公共卫生与预防保健的补偿机制，从政策和制度上保证在有限的农村卫生投入中，多切一块“蛋糕”给预防。政府可以按照项目管理的模式，对公共卫生工作机构（包括乡镇卫生院和村防保员）下达各项工作目标、要求，确定补偿标准，通过绩效考核后进行补偿兑付。这样，既能保证公共卫生工作机构及时得到补偿，实现良性运转，又能提高公共卫生服务质量。

（六）加强卫生院防保人员队伍建设。一是高标准选拔卫生院防保专干。防保专干需经过相关管理知识培训，具备初级级以上职称，通过县卫生局考核后由乡镇卫生院聘任。二是加大对在职防保人员的培训。一方面是业务知识、技能的培训。特别要加强疾病监测、报告、信息收集与统计分析、疾病流行预测、疾病预防控制、突发公共卫生事件应急处理等公共卫生知识、技能培训。另一方面是管理知识等社会学科的培训。这是作为防保人员从事社会事业性工作所必须的基本知识。通过培训改善防保人员的知识结构，使他们更适应工作。三是适当实行激励机制，适当地订立经济指标、采取一些激励手段对于调动防保人员的积极性有一定的作用。

（七）切实加强绩效考核。实施按岗定酬、按劳分配、效率优先、兼顾公平的分配办法，按照职工每月的工作量和工作完成情况进行兑现。将职工的基本工资的30%和月度奖及业务纯收入20%与职工考勤、岗位和绩效挂钩，实行按劳分配制度，依据每个职工完成工作量的多少，兑现绩效工资，体现公正、公平，建立多劳多得、绩效优先的分配机制，充分调动广大医务人员的积极性和主动性。

（八）加强乡镇卫生院软硬件建设。一是增加乡镇卫生院的设备投入，能给老百姓提供基本的健康检查和常规的诊疗，加强基础建设，使老百姓有良好的就医环境，职工有较好的工作和住宿环境，能够安心工作。通过改善设备和基础建设，力争让常见病多发病能就地治疗，减轻老百姓的外出就医负担。二是加强专业技术培训，可通过增加“三支一扶”和支医人员，替代在院人员工作，让其外出进修学习，提高工作水平和工作能力。