去世离休干部无工作无子女配偶医药费补助申请表

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜离休干部｜　　　｜配偶｜　　　｜性｜　｜年｜　　　　｜
｜姓　　名｜　　　｜姓名｜　　　｜别｜　｜龄｜　　　　｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　定点医院　｜　　　　　　　｜　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜离休干部原工作单位｜　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜家庭住址｜　　　　　　　　　　｜家庭电话｜　　　　　｜
｜－－－－｜－－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－｜
｜支出金额｜　　｜单据数｜　　　｜底方数　｜　　　　　｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜补｜西药费：　　中药费：　　｜　　　补助金额　　　　｜
｜助｜手术费：　　　　　　　　｜－－－－－－－－－－－｜
｜内｜个人自负：　　　　　　　｜千｜百｜十｜元｜角｜分｜
｜容｜实际补助：　　　　　　　｜　｜　｜　｜　｜　｜　｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜人民币（大写）｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜主要病情：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜离休干部所　　｜部委、区县老干部｜北京市老干部局　　｜
｜在单位盖章：　｜部门盖章：　　　｜盖章：　　　　　　｜
｜　　　　　　　｜　　　　　　　　｜　　　　　　　　　｜
｜　负责人：　　｜　负责人：　　　｜　负责人：　　　　｜
｜　　年　月　日｜　　年　月　日　｜　　年　月　日　　｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜经办人签字：　　　　　　　｜领款人签字：　　　　　　｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
注：１、认真审核，如实填写申请表；
２、此表一式三份，并随附医药费单据和底方；
３、每季度末最后一周送市老干部局生活待遇处。
联系电话：６６５１７８２３