附件１：验收结算书格式

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｜合同号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
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｜采购机构（采购人）　　　　　　　　　　　　　　　　｜
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｜供应商　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
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｜标的名称｜　　　　　　　　　　｜数　　量｜　　　　｜
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｜接收日期｜　　　　　　　　　　｜验收日期｜　　　　｜
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｜标的项目｜执行阶段｜预　算｜申请拨款金额｜备　　注｜
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｜采购项目负责人（签章）　　　　　　｜日期｜　　　　｜
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｜采购机构或采购人（盖章）　　　　　｜日期｜　　　　｜
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