单位名称（盖章）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

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｜　　　　　　｜　批准部门　｜９０年９月１６日至今年｜９０年９月１６日至今年｜　基金余额　｜　　　｜
｜　基金名称　｜　　　　　　｜　１１月征收基金数额　｜　１１月基金使用数额　｜　　　　　　｜　　　｜
｜　　　　　　｜日期、文号　｜　　　（万元）　　　　｜　　　（万元）　　　　｜　（万元）　｜　　　｜
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注：基金征收对象和基金使用情况要附文字说明。