各区县卫生计生委，申康医院发展中心、有关大学、中福会，各市级医疗机构，市医院协会，市质控管理事务中心，各质控中心：

为加强本市医疗质量控制中心标准化、规范化、科学化管理，促进质控中心建设和发展，推动医疗机构相关专业医疗质量持续改进，保障医疗质量和医疗安全，我委根据《医疗机构管理条例》、《上海市医疗机构管理办法》、《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发[2009]51号），组织制定了《上海市医疗质量控制中心管理办法（试行）》。现印发给你们，请遵照执行。

特此通知。

附件：上海市医疗质量控制中心管理办法（试行）

上海市卫生和计划生育委员会
2015年5月22日

附件：

上海市医疗质量控制中心管理办法（试行）

第一章总则

第一条为加强本市医疗质量控制中心（以下简称“质控中心”）标准化、规范化、科学化管理，促进质控中心建设和发展，推动医疗机构相关专业医疗质量持续改进，根据《医疗机构管理条例》、《上海市医疗机构管理办法》、《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发〔2009〕51号），制定本办法。

第二条本办法所称质控中心是指由上海市卫生和计划生育委员会（以下简称“市卫生计生委”）设立的负责全市各级各类医疗机构相关专业医疗质量管理与控制的组织。

第三条区县卫生计生委根据辖区实际情况，参照设置相关专业的医疗质量控制小组（以下简称“质控小组”），负责本辖区内相关专业的医疗质量管理与控制。

第四条质控中心与区县质控小组共同组成本市医疗质量控制网络，实行市、区二级管理，覆盖全市各级各类医疗机构。

第二章职责

第五条市卫生计生委负责质控中心的规划、设置、管理与考核，指导全市医疗质量管理与控制工作，对专业质控结果进行系统内和社会公示。市卫生计生委成立医疗质量控制管理事务中心（以下简称“质控管理事务中心”），质控管理事务中心在市卫生计生委的指导下具体承担对质控中心的各项管理工作。

第六条各区县卫生计生委负责区县质控小组的规划、设置、管理与考核，督促开展本辖区内的质控工作。区县质控小组接受相关专业质控中心的业务指导。

第七条质控管理事务中心主要职责是：

（一）拟定和落实本市质控中心设置规划、质控中心管理规章制度。

（二）负责质控中心的日常管理，对质控中心工作进行督促推进和管理考核。

（三）组织质控中心制定质控计划、质控标准和督查方案，并督促落实。

（四）汇总各质控中心督查结果，发布质控简讯；根据质控中心上报的督查情况向医疗机构出具整改通知；与本市相关学会、协会、卫生计生监督机构等单位建立信息沟通和联动工作机制。

（五）推进本市医疗质控管理信息化建设。

（六）开展医疗质量控制研究工作。

（七）指导各区县专业质控小组的组建及运行。

（八）完成市卫生计生委交办的其他工作任务。

第八条质控中心经市卫生计生委批准成立，接受质控管理事务中心业务指导，开展本专业的质量控制工作，推动本专业医疗质量的持续改进。主要职责是：

（一）制定相关专业的质控标准，经市卫生计生委批准后公布实施；

（二）组织本市相关专业人员的质控培训；

（三）制定专业质控计划和实施方案，开展质控督查，反馈督查结果；

（四）对质控存在问题的医疗机构进行指导，督促医疗机构落实质控督查整改建议，追踪复查整改落实情况；对质控过程中发现的疑似违法违规情形应及时上报质控管理事务中心。

（五）建立本市相关专业市区两级质控工作网络，指导区县质控小组开展工作；

（六）推进本市相关专业信息化建设，建立相关专业的质控信息资料数据库；

（七）对相关专业的设置规划、基本建设标准、人员资质、相关技术、设备的应用等工作进行调研和论证，为市卫生计生委决策提供依据；

（八）完成市卫生计生委和质控管理事务中心交办的其他工作任务。

第九条质控中心根据本专业实际情况，对本市相关医疗机构开展质控工作。原则上，质控中心的质控范围为二级甲等以上公立医疗机构、100张床位以上的社会医疗机构（含100张）；区县质控小组的质控范围为二级乙等以下公立医疗机构、100张床位以下的社会医疗机构。

质控管理事务中心根据质控中心工作开展情况，对质控中心和区县质控小组的质控范围进行统筹协调，确保质控范围全覆盖。

第十条各区县卫生计生委、市干保局、申康医院发展中心、各有关大学、中福会、各医疗机构应指定专人担任质控工作联络员，负责与质控管理事务中心、质控中心、质控小组的沟通联系和本辖区、本单位的质控管理工作。

第三章设置

第十一条市卫生计生委根据本市医疗质量管理与控制需要，通过招标方式设置质控中心。原则上，同一专业只设一个质控中心，市卫生计生委可根据质控管理需要对质控中心进行撤销、整合。

第十二条符合下列条件的医疗机构可以向市卫生计生委申请承担质控中心的工作：

（一）三级甲等医院或具备相应技术和管理能力的医疗机构；

（二）所申请专业综合实力较强，在全国或本市具有明显优势和影响力；

（三）所申请专业有较完善的质量管理体系、诊疗技术规范、质量控制标准和良好的质量管理成效，两年内未发生重大医疗质量安全事件；

（四）具备开展工作所需的办公场所、设备、经费和必要的专（兼）职人员等方面的支撑保障。

第十三条质控中心主任应具备以下条件：

（一）是本专业的学科带头人，在全国或本市有较高学术地位和威望，担任或曾经担任全国或本市医学会等学会、协会相应专业的主任或副主任委员。

（二）有良好的职业道德和较强的事业心、责任感；有较强的组织协调和管理能力，在同行中享有较高威望。申报时年龄不超过60岁，身体健康，有开展质控中心工作的时间保证，能够胜任本专业质控工作。

（三）熟练掌握医疗质量管理的法律法规、技术规范和相关管理技能，两年内未受到卫生计生行政部门行政处罚。

（四）市卫生计生委规定的其他条件。

第十四条医疗机构申请成为质控中心单位时，应当向市卫生计生委提交下列材料：

（一）《医疗机构执业许可证》复印件；

（二）本单位相关专业医疗服务能力与水平的情况；

（三）本单位相关专业医疗质量控制工作的开展情况；

（四）拟担任质控中心主任的资质条件，负责具体质控工作的专（兼）职人员数量、资质条件；

（五）拟开展相关专业医疗质量控制工作的思路和举措；

（六）拟提供开展质控工作所需的办公场所、设备、经费的相关保障情况。

第十五条市卫生计生委负责对医疗机构提交的申请材料进行审核，对不符合条件的申请单位不予受理。

第十六条市卫生计生委负责组建评审专家组，对申请单位进行评审和遴选，必要时可组织专家进行现场评审。评审专家组由本专业专家和管理专家组成，评审专家按系统均衡、单位回避的原则进行遴选，总人数9-13人，为单数，其中管理专家半数以上。

专业专家应符合以下条件：

（一）在全国或本市医学会等学会、协会相关专业委员会担任委员及以上职务；

（二）副高以上职称；

（三）为人正直，秉公办事，在同行中享有较高威望；

（四）市卫生计生委规定的其他条件。

管理专家应符合以下条件：

（一）在卫生计生行政部门、办医主体和医疗机构中担任医疗质量管理相关的行政职务；

（二）熟悉并掌握医疗质量管理的法律法规、规章制度、技术规范等业务知识，了解本市相关专业的基本情况。

（三）市卫生计生委规定的其他条件。

第十七条市卫生计生委对拟同意成为质控中心单位的医疗机构及质控中心主任进行公示。公示期为7个工作日，公示无异议的，由市卫生计生委正式发文公布。

第四章运行

第十八条质控中心实行主任负责制，不设副主任，设专职秘书1名。

质控中心依托专家管理，设立专家委员会，负责对质控中心的工作提供技术支持，参与本专业质控决策，具体参加有关质控工作。

第十九条质控中心专家委员会委员和秘书人选由质控中心主任提名，经市质控管理事务中心审核后征求所在医疗机构意见，由市卫生计生委批准后发布。

质控中心专家委员会委员以市级医疗机构专家为主，应是本专业专家，具备副高以上职称，在所在科室担任一定的行政职务。专家委员会成员组成应兼顾系统平衡，人数在12-20人。

质控中心主任可根据实际工作需要按上述程序和要求对专家委员成员组成进行调整。

第二十条质控中心每年一月底前向质控管理事务中心上报上一年度工作总结、经费使用情况及本年度工作计划，经质控管理事务中心审核后按计划开展年度质控工作。

第二十一条质控中心批准成立后1年内，应当完成本专业质控标准的制定。质控标准经试行、修订后报质控管理事务中心审核后由市卫生计生委发布。

第二十二条质控中心每年至少开展2次质控培训，培训内容应包括本专业的质控标准、薄弱环节、改进措施等内容。

第二十三条质控中心每年至少开展1次全覆盖的质控督查，鼓励以信息化为手段进行督查；督查前应制定督查方案，报质控管理事务中心备案，质控管理事务中心应对各质控中心督查方案进行统筹整合，尽量减少对医疗机构正常医疗工作的影响。相关医疗机构应配合质控中心的督查工作。

第二十四条质控中心应在督查结束后1月内将质控督查结果报质控管理事务中心，质控管理事务中心对督查结果进行审核汇总，并以质控简讯的形式定期发布。

第二十五条督查工作中，对于医疗机构专业质控存在的问题，质控中心应保留客观证据，当场指导、要求医疗机构改正；对于督查不合格或存在严重质控问题的，质控中心应将相关情况报质控管理事务中心，由质控管理事务中心向医疗机构出具整改通知，并抄送其上级主管部门、相关质控中心和市卫生计生委。

医疗机构应根据整改通知的要求，切实落实整改工作，并向质控中心和质控管理事务中心书面报告整改情况。质控中心负责对医疗机构整改落实情况进行追踪复查。

第二十六条相关质控信息文档由质控中心妥善保存，保存期限不少于10年。

第二十七条质控管理事务中心应加强对各质控中心在质控标准、质控范围、督查时间等方面的工作统筹，确保各质控中心职责明确，界面清晰。

第二十八条质控中心由市卫生计生委和单位给予经费保障，按规定使用相关经费，自觉接受卫生计生、财政、审计、监察等部门监督检查。具体经费管理规定另行制订。

第五章管理

第二十九条市卫生计生委及质控管理事务中心负责对质控中心单位、质控中心主任实行动态管理。

（一）质控中心单位和主任每届任期4年，连任不超过两届。

（二）4年任期届满后，市卫生计生委根据任期内年度考核结果决定是否重新遴选质控中心单位及主任；两届任期届满后，重新遴选质控中心单位及主任。原单位遴选通过后可重新。

（三）质控中心主任在任期内如因工作调动、健康等原因不能承担主任工作，可由单位重新推荐，经市卫生计生委认可，直至本届任期结束后重新遴选质控中心单位及主任。如单位推荐人选不符合质控中心主任条件或无法承担质控中心主任工作职责，市卫生计生委予以重新遴选质控中心单位及主任。

（四）市卫生计生委及质控管理事务中心负责对各质控中心年度工作进行考核，具体考核办法另行制订。连续两年考核不合格的质控中心重新遴选单位及主任。

第三十条如质控中心发生以下情况之一的，年度考核定为不合格；问题严重者，可另行组织招标质控中心单位。

（一）成立一年内未制定质控标准。

（二）未按照质控工作计划完成工作任务。

（三）质控中心无正当理由不参加年度考核。

（四）质控中心主任在工作中发生违规违纪，受到行政处罚。

（五）质控中心单位所在专业发生重大医疗质量安全事件。

（六）质控中心单位不能按规定支持质控中心工作或匹配的专项经费不能及时到位。

第三十一条质控中心单位变更时，相关质控管理工作及资料应于市卫生计生委发布变更结果后1月内妥善、完整地进行交接。

第六章附则

第三十二条各区县卫生计生委参照本办法对质控小组进行管理。

第三十三条本办法由市卫生计生委负责解释。

第三十四条本办法自2015年6月1日起施行。《加强本市各临床质量控制中心管理的规定》（沪卫医政[1998]35号）同时废止。